Foto: Prakash Mathema/ AFP)

La doctora Anayel Miquilena no tenía síntomas el día que le hicieron su primera prueba PCR para diagnosticar COVID-19.  Le tomaron una muestra después de que una de sus compañeras residentes en el Hospital Universitario de Maracaibo diera positivo. Habían trabajado juntas en una guardia tres semanas antes.

Luego de ese día, su compañera pasó diez días con fiebre. El protocolo del Ministerio de Salud impedía que le hicieran una prueba PCR porque dio negativo en una prueba rápida de anticuerpos. Como siguió con síntomas, la compañera de Anayel insistió en un amplio trabajo difundido por Prodavinci.

Cuando finalmente le hicieron la prueba PCR, los resultados tardaron cinco días. Aunque el hospital es uno de los llamados centros centinelas, detectaron el caso con tres semanas de retraso.

El resultado de la primera prueba PCR de Anayel fue positivo y tardó 17 días. Debió esperar esperar dos semanas más antes de tomar otra muestra. El protocolo venezolano exige una segunda y hasta una tercera prueba PCR negativa para dar el alta. El segundo resultado llegó 24 días después. No pidieron una tercera. Mientras esperaba las pruebas, Anayel estuvo 59 días aislada. Nunca tuvo síntomas. Las autoridades hicieron pruebas rápidas a su familia. Como resultaron negativas, no les tomaron muestras PCR. No tuvieron acceso a un diagnóstico adecuado. 

Las autoridades venezolanas reportan diariamente un número de casos y muertes por COVID-19. Algunas veces reportan la cantidad de pruebas realizadas, pero en esa cantidad mezclan las pruebas rápidas de serología y las pruebas PCR.

No explican que la mayoría son pruebas rápidas serológicas, tests instantáneos que detectan no el virus sino los anticuerpos que genera el organismo como defensa. El protocolo del Ministerio de Salud venezolano establece que solo se consideran casos confirmados de COVID-19 aquellos que tengan una prueba PCR positiva.

En paralelo a los reportes del gobierno venezolano, la Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) ha publicado cuatro reportes sobre la evolución de la epidemia en Venezuela. En los primeros tres, la OCHA divulgó el número exacto de pruebas PCR realizadas en el país. En el cuarto informe, OCHA no dio el dato exacto, sino un rango porcentual de entre 5 y 6% del total de pruebas realizadas.

Según este último reporte, Venezuela notificó la aplicación de 1.511.433 pruebas hasta el 28 de julio de 2020. De cada 100 de esas pruebas, entre 5 y 6 fueron PCR. Ese porcentaje indica que Venezuela hizo un máximo de 90.686 pruebas PCR hasta esa fecha, cuando se cumplía la semana 19 del primer caso reportado. Esa cifra representa el 15,93% de las 569.155 pruebas PCR que se debieron hacer desde el 13 de marzo. 

Venezuela no hace suficientes PCR por población

El número de pruebas PCR que realizó Venezuela hasta julio es la cantidad que debió hacerse solo en las primeras tres semanas de la epidemia en Venezuela (del 13 de marzo al 3 de abril). Está muy por debajo de los dos estándares mínimos establecidos por la OMS para medir una epidemia y flexibilizar la cuarentena de forma segura.

La OMS no establece un número exacto de pruebas PCR que debería realizarse en todos los países. Los dos estándares de pruebas se calculan de formas diferentes. El primer estándar depende de la cantidad de población y el segundo de la proporción de casos positivos. Por eso, la cantidad de pruebas que establece cada estándar de la OMS para Venezuela es diferente. Sin embargo, el cumplimiento de Venezuela es muy similar: en ninguno de los casos llega a cumplir la mitad.

El primer estándar de la OMS se mide por población: cada semana se deben hacer, por lo menos, mil pruebas PCR por millón de habitantes. Para cumplir este parámetro, Venezuela debió hacer 28.870 pruebas PCR por semana. Pero el informe de la OCHA indica que entre el 21 de mayo y el 28 de julio Venezuela hizo 7.629 pruebas PCR semanales, 73,58% menos de lo establecido por la OMS.

La cantidad de pruebas PCR realizadas por Venezuela sería suficiente para cubrir este estándar en un país como Panamá, que tiene solo 4,3 millones de habitantes.

Gráfico cortesía Prodavinci

Venezuela no está efectuando suficientes pruebas PCR por proporción de casos positivos

El segundo estándar de la OMS se mide tomando en cuenta los casos positivos: el porcentaje de pruebas PCR con resultado positivo debe ser 5% o menos de las pruebas aplicadas. Es decir, la cantidad de casos confirmados en el país debe ser máximo 5% del total de pruebas PCR realizadas.

Hasta el 28 de julio de 2020, Venezuela reportaba 16.571 casos confirmados de covid-19. Los casos positivos representaban 18,27% de las pruebas PCR realizadas.

Para cumplir el segundo estándar de la OMS y que los 16.571 casos positivos representaran 5% de las pruebas PCR, Venezuela debió realizar 331.420 pruebas PCR.

El estándar de positividad es uno de los criterios principales de la OMS para definir si un país está preparado para flexibilizar su cuarentena. 

Gráfico cortesía Prodavinci

“Imagínate que hago 50 pruebas en una ciudad y consigo 10 casos positivos (20% de positividad). Hago 1.000 pruebas en otra localidad y consigo los mismos 10 casos (1% de positividad). La positividad es distinta en ambos sitios ¿Quién crees que se acerca más a un acertado reporte? El que hizo mil pruebas por teoría de probabilidad y certidumbre estadística se acercó más a la realidad, porque muestreo o busco más al virus. Esa es la base de la positividad: mientras mayor sea la cantidad de muestras realizadas, el porcentaje de pruebas que den positivo será menor. Y a medida que crece la epidemia tienes que muestrear o hacer más diagnóstico Tu esfuerzo debe ser mayor. Si haces pocas pruebas y solo se las haces a los sintomáticos, tienes un muestreo o diagnóstico sesgado. Por el contrario, si haces muchas pruebas, incluyendo a personas asintomáticas, presintomáticas y las que no tienen el virus, entonces estarías más seguro de que lo que reportas es real”, explica María Eugenia Grillet, bióloga e investigadora del Instituto de Zoología y Ecología Tropical de la Universidad Central de Venezuela.

Si el porcentaje de pruebas positivas supera el 5%, la OMS recomienda que no se levanten los controles. Venezuela ha estado en cuarentena nacional desde el 16 de marzo e inició su primer proceso de flexibilización de controles el 1 de junio, cuando la epidemia ya estaba en expansión.

Las autoridades venezolanas implementaron un esquema que llamaron 7×7, que alterna una semana de cuarentena nacional estricta con una semana de flexibilización. Se ha mantenido por varias semanas, con excepciones en algunos estados, aunque las cifras oficiales demuestran que los casos están en aumento y las cifras de la OCHA demuestran que no se están haciendo suficientes pruebas PCR.

El diagnóstico se basa en pruebas serológicas por encima de las PCR

Casi un mes después del último reporte de la OCHA, al 29 de agosto de 2020, Venezuela tiene 43.879 casos confirmados de covid-19. Esta cifra oficial es una estimación de la realidad. En todos los países hay subregistro: los casos reales son más que los casos confirmados oficialmente.

“Es muy difícil llegar al verdadero número de infectados por varias razones. Primero, porque tienes una gran proporción de casos asintomáticos, la cual pudiera llegar a 50%. Hay otros que tienen transmisión presintomática, contagian antes de tener síntomas. Tenemos los tres elementos: un virus asintomático, un virus con transmisión presintomática y una capacidad muy muy limitada. Yo casi que me atrevería a decir que de las más limitadas del mundo”, explica Grillet.

Si se realizan pocas pruebas PCR y solo se hacen a quienes muestran síntomas, como en el caso venezolano, las cifras oficiales tienden a alejarse de la realidad. No se detectan los asintomáticos ni los presintomáticos. En Venezuela, el protocolo establece como requisito que el paciente debe dar positivo a las pruebas rápidas serológicas para obtener una prueba PCR, aunque los resultados de las pruebas rápidas pueden dar falsos negativos. Estas limitaciones amplían la diferencia entre los casos reales y los que se pueden detectar. Esto, a la vez, hace más difícil estimar el alcance y la magnitud reales de la epidemia.

“Estamos viendo la punta del iceberg. ¿Cómo estimas cuánto hay debajo del iceberg? Sin diagnóstico, no tienes forma de monitorear la epidemia, no puedes rastrear a los posibles contactos”, explica Julio Castro, médico internista infectólogo y asesor de salud de la Asamblea Nacional.

La información detallada de pruebas diarias la manejan exclusivamente las autoridades. No es de acceso público y solo se conoce lo que se informa diariamente en los reportes televisivos.

Un sistema de diagnóstico confiable, además, debe basarse en los resultados de pruebas PCR, aunque estas tengan margen de error, por encima del uso de pruebas rápidas serológicas para diagnóstico. Aunque las autoridades venezolanas las presentan como alternativas de diagnóstico válidas, las pruebas rápidas no detectan el virus y la OMS establece que no se deben usar como método de diagnóstico ni para decisiones clínicas.

“Si fundamentamos nuestro diagnóstico en pruebas que no sirven para tomar decisiones clínicas, tienen baja sensibilidad y no sirven para diagnóstico, vamos a tener un subregistro bien importante”, dice Manuel Figuera, médico internista infectólogo, vicepresidente de la Sociedad Venezolana de Infectología y superintendente de Salud Baruta.

“Las pruebas rápidas pueden dar positivo para otros virus. No sería tan malo usarlas porque se supone que con una prueba rápida positiva te hacen una prueba PCR, el problema es si das negativo. Si das negativo en esa prueba no necesariamente estás negativo para este coronavirus”, dice la doctora Grillet.

Margen de error

Las pruebas de PCR también tienen un margen de error. Su sensibilidad es de 60 a 70%. De cada cien pruebas realizadas, entre 30 y 40 podrían dar un falso negativo. 

“Hay un 30% de los casos que pudiera ser positivo y no registrarlo. Entre esos casos, las personas que andan asintomáticas y los presintomáticos, a quienes no se les hace la prueba; eso te puede llevar a 80% de personas que no se están diagnosticando y la capacidad es muy limitada”, explica Grillet.

Las autoridades no publican datos específicos de pruebas realizadas por día o por estado. Tampoco hay actualizaciones diarias ni reportes por laboratorio. Los reportes oficiales sobre pruebas realizadas son globales, no diferencian la cantidad de pruebas PCR y pruebas serológicas aplicadas. A pesar de sus limitaciones, las cifras oficiales demuestran que la cantidad de pruebas aplicadas ha disminuido. 

Según los reportes de las autoridades, entre el 16 de julio y el 15 de agosto se realizaron 197.952 pruebas en total. Esta cantidad es 63,50% menos que las reportadas entre el 15 de mayo y el 14 de junio, período en que se reportaron más pruebas realizadas en el país.

Este es un trabajo de Luisa Salomón y Salvador Benasayag en el marco del proyecto de Prodavinci y el Centro Pulitzer: COVID-19 llega a un país en crisis: Despachos desde Venezuela

Lee el trabajo completo en Prodavinci




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