1.-¿Qué debemos saber sobre los factores de riesgo cardiovascular?
-La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte en el mundo de acuerdo a la OMS con el 31% de la totalidad de muertes por enfermedades no transmisibles.
2.-¿Y cuándo comienza el riesgo cardiovascular?
-Comienza aproximadamente a la edad de 45 años para los hombres y 55 a. en las mujeres, depende de los factores genéticos o herencia aportada por nuestro ancestros (antecedentes de enfermedad cardiovascular en ascendentes de primera línea: padres o abuelos) y va ligada al sexo siendo mayor en hombres que en mujeres, aunque esto está cambiando.
3.-¿Tienen alguna clasificación los Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV)?
-Se dividen en factores no modificables y modificables: Los primero incluyen la edad, el sexo, antecedentes familiares y los últimos la Hipertensión Arterial Sistémica, Diabetes mellitus, Dislipidemia, Obesidad, Sedentarismo, Hábitos Tabáquicos, Estrés Psicosocial y Alcohol en exceso. El médico de cabecera puede determinar su riesgo de acuerdo a las tablas y scores existentes de riesgo cardiovascular. Citaremos algunos aspectos de los FRCV modificables de acuerdo a los más recientes Consensos Europeo de Cardiología y a las guías de ACC y AHA (American College of Cardiology, American HeartAssociation) .
Factores psicosociales
El estudio INTERHEART, con más de 12,461 pacientes en 52 países, demostró que los síntomas psicosociales son un FRCV (factores de riesgo cardiovascular) de importante magnitud (estrés, aislamiento social y emociones negativas) y además, la ira, la rabia y el estrés agudo, constituían un disparador de Infarto del miocardio y eventos cardiovasculares agudos por lo que se recomienda realizar intervenciones conductuales para mejorarel nivel de salud psicosocial, integrando educación para la salud, ejercicio físico y terapia psicológica. En presencia de síntomas significativos de depresión, ansiedad o agresividad, se debe remitir a los pacientes para recibir psicoterapia, tratamientos farmacológicos o cuidados a un equipo multidisciplinario.
En estos momentos de tanta conmoción psicosocial, hay que adaptarse y preservar la salud mental y física relajándose, de alguna manera con cualquier método que tengamos disponibles: música, yoga, meditación, ejercicio (disminuye el nivel adrenérgico) bailo terapia, TaiChi, ..etc)
¿Relación del sedentarismo y actividad física?
Las personas de cualquier edad y condición que practican actividad física tienen menor riesgo de complicaciones y de mortalidad cardiovascular, viven más. Este efecto es debido a la influencia favorable del ejercicio habitual sobre muchos FRCV (Hipertensión arterial sistémica(HTAS), lipoproteínas aterógenas, peso y diabetes) ya la mejora de la capacidad física y la salud mental. El estilo de vida sedentario, la inactividad física, están considerados FRCV importantes, no tenemos cultura de ejercicio en nuestro país y es momento de activarse.
Se recomienda la práctica de ejercicio aeróbico a todos los adultos sanos de cualquier edad. El mínimo recomendado es de 150 minutos/semana(30 minutos diarios cinco días a la semana) de ejercicio de intensidad moderada (caminar a paso más rápido de lo habitual, o 75 minutos/semana de ejercicio vigoroso. Cantidad que debería duplicarse de manera paulatina para obtener el máximo beneficio preventivo.
También pueden realizarse otras modalidades de entrenamiento o combinaciones de ejercicios aerobios e isométricos, con vigilancia regular. El riesgo de complicaciones cardiovasculares durante el ejercicio es bajo (5-17 fallecimientos/millón/año, según la intensidad del mismo, es más a muy alta intensidad, según el estudio INTERHEART) en adultos aparentemente sanos.
Por ello, en los pacientes debajo riesgo no sería necesario un estudio cardiológico previo; sí sería pertinente la evaluación cardiológica y prueba de esfuerzo previo en personas sedentarias que pretenden iniciar un plan de entrenamiento exigente sobre todo a los hombres ≥45 a. y mujeres ≥ 55 a. con antecedente de 1 FRCV.
¿Sobre los efectos del Tabaquismo?
-Su consumo aumenta la prevalencia de ECV (enfermedad cardio-vascular). El riesgo es también asociado a la exposición al humo del tabaco (fumador pasivo) por lo que suspenderlo es la medida más eficiente para prevenir la ECV a cualquier edad y cualquier nivel de enfermedad y su beneficio comienza inmediatamente. Se puede ofrecer ayuda que incluya seguimiento, terapias de sustitución de nicotina, drogas como: varenciclina y bupropion, tanto en tratamiento con un sólo fármaco como en combinación.
Los cigarrillos electrónicos tampoco se recomiendan ya que no existen estudios que avalen su seguridad y eficacia, aunque pueden ser útiles en el inicio del abandono del hábito, su uso debería de estar sujeto a las mismas restricciones de comercialización que los cigarrillos.No existen datos fiables que la acupuntura, la acupresión, la hipnoterapia o la electroestimulación sean efectivos para dejar de fumar, pero como el efecto placebo puede ayudar, cualquier opción es válida para lograrlo.
¿Qué tanto tiene que ver la nutrición y el riesgo coronario?
El tipo de grasa de la dieta es más importante que la cantidad total ingerida,destacando la reducción del RCV asociada al consumo de ácidos grasos poliinsaturados y el efecto dañino de los ácidos grasos trans de origen industrial, cuyo consumo se recomienda evitar(revisar las etiquetas de los alimentos preparados), además lo menos de grasas saturadas. Un consumo de 2 y 2,5 g/día, se asocia con un incremento del riesgo de enfermedad coronaria superior al 10% (buscar alimentos bajo en grasas trans o Cero trans). Mientras que la ingesta de fibra (30-45 g/día) como ensaladas, hortalizas, cereales, nueces reducen el riesgo de diabetes y ECV, el consumo de azúcares añadidos aumenta la mortalidad cardiovascular. Reducir la ingesta de sal es eficaz para bajar la presión arterial en pacientes hipertensos y normotensos, por lo que se recomienda consumir menos de 5 g/día. (6g/ día según el 7mo comité de HTAS) una cucharadita de la pequeñita de café (moka).
De allí la importancia de alejar el salero de la mesa y disminuir en el menú comestible con alto contenido de sal como embutidos (mortadela, jamón, chorizo), jamón endiablado, carne, sardinas enlatadas, aceituna, alcaparras, pasta de tomate y salsa tipo kétchup, mantequilla y margarina, pizza, pasapalos, snacks (chucherías saladas empaquetadas), queso blanco duro y queso fundido.
La presión arterial también puede reducirse aumentando el consumo de potasio. Los ensayos clínicos no han encontrado efectos beneficios ni de los suplementos de vitaminas (A, B, C, D oE) ni hay estudios concluyentes del aceite de pescado en prevención cardiovascular primaria.La ingesta diaria de frutas y verduras (≥5 al día) y de frutos secos (30 g/día) disminuye hasta un 30% el RCV, y el consumo de pescado al menos una vez por semana reduce un 16% el riesgo de enfermedad coronaria. Los alimentos funcionales con fitoesteroles (2 g/día) presentes en los frutos, semillas, hojas y tallos de todos los vegetales conocidos, reducen hasta un 10% los niveles de colesterol LDL (colesterol malo) aunque no hay estudios clínicos con episodios cardiovasculares.
El consumo regular de bebidas azucaradas aumenta el riesgo de obesidad y enfermedad coronaria(20% mayor con una bebida diaria), y el consumo excesivo de alcohol se asocia con un RCV alto, por lo que se desaconseja el consumo de bebidas azucaradas y alcohólicas.Se recomienda no consumir por día más de 1 medida de alcohol en las damas, los hombres no más de 2 (una medida es igual a 15 ml de etanol ó 0,5 onzas de etanol: 360 ml de cerveza, 150 ml de vino, 45 ml=1 shot de 1,5 onzas de whisky).
El riesgo de ECV y su mortalidad asociadas con más bajos cuanto mayor es la adherencia a la dieta mediterránea (abundancia de productos de origen vegetal frescos o mínimamente procesados –frutas, verduras, cereales,legumbres, frutos secos–, pocos productos ricos en azúcares y carnes rojas, aceite de oliva como principal fuente de grasa, ingesta de queso, yogurt, pollo y pescado en cantidades moderadas, y consumo moderado de vino en las comidas), un patrón alimentario que puede servir como modelo de referencia para la prevención cardiovascular.
Peso corporal: el índice de masa corporal (IMC: kg/talla2) ha mantenido un continuado ascenso en todos los países durante las últimas décadas. El RCV tiene una relación positiva continua con el IMC y otras medidas de grasa corporal, se recomienda que los sujetos con un peso saludable (IMC < 25) lo mantengan, y aquellos con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 30),alcancen un peso saludable o disminuyan lo más pronto posible. En relación con la grasa abdominal, se debe recomendar no ganar peso cuando el perímetro de cintura ≥90 cm en hombres y 80 cm en mujeres, para nuestra etnia, en Venezuela. El IMC y el perímetro de cintura se asocian de forma continua y con la misma fuerza con ECV y diabetes, (Síndrome Metabólico) por lo que la medición del IMC es suficiente en la práctica clínica habitual.
¿Y en cuanto a los lípidos?
-Las recomendaciones del control de lípidos, se simplifica en mantener los niveles colesterol total y LDL (llamado comúnmente Colesterol malo) en los valores más bajos y el HDL (colesterol bueno) en lo más alto posible. Aunque hay directrices ya estandarizadas por los consensos Europeo (SEC)y Americano (AHA/ACC) no entraremos en detalles en este capítulo ya que como consecuencia de un aporte adecuado de dieta saludable y ejercicio se pueden lograr objetivos planteados en individuos aparentemente sanos y los demás pacientes con FRCV o enfermedad cardiovascular establecida deberán entrar en régimen de tratamiento farmacológico con estatinas (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina) obligatoriamente, a fin de lograr un colesterol LDL ≤ 70 mg/dl. El valor de los triglicéridos elevados, actúa con los FRCV y deben disminuirse a valores menores de 150 mg/dl a fin de evitar el aumento del RCV y la aparición de pancreatitis.
El uso de omega 3 o derivados de aceite de pescado es razonable en la prevención de eventos cardiovasculares en paciente post Infarto del miocardio (reducción de 10% eventos), no existen datos actualmente en prevención primaria ni ACV, ni en alto riesgo.
¿Y sobre la Diabetes que tanta influencia tiene en estas patologías?
Los pacientes con diabetes suelen presentar varios factores de RCV. La intervención terapéutica multifactorial e integral, con objetivos de control para cada factor de riesgo modificable es lo más indicado. El control de la HTAS y la reducción de las concentraciones de colesterol reducen el RCV,y el control de la glicemia adecuado reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares y, en menor medida y a más largo plazo, de episodios macrovasculares: accidente cerebrovascular-infarto del miocardio (ACV- IM).
Los cambios en el estilo de vida, mediante modificaciones sostenibles de la alimentación y el aumento de la actividad física que ayuden al control del peso corporal (ver antes) son claves en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2. En la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, se recomienda un objetivo de HbA1c <7,0%. En los pacientes con diabetes de larga evolución, edad avanzada, frágiles (ancianos, bajo peso, limitación de movilidad) o con complicaciones graves, deben considerarse objetivos menos estrictos, existe riesgo de hipoglucemia (baja de azúcar en la sangre).
Por el contrario,en los pacientes no frágiles con diagnóstico reciente o corta evolución de la diabetes tipo 2 debe considerarse un objetivo de HbA1c ≤6,5%. Después de la metformina, la selección de los fármacos hipoglucemiantes debe ser individualizada,considerando el efecto sobre el riesgo de hipoglucemia y el peso.
Los fármacos hipolipemiantes, eestatinas, (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina) se recomiendan en todos los pacientes con diabetes tipo 2 o tipo 1 de edad> 40 años, y en los de < 40 años con RCV elevado por la presencia de múltiples factores de riesgo o de complicaciones microvasculares.
En general el objetivo de presión arterial es <140/85 mm Hg, y 130/80 mm Hgen diabetes tipo 1, pero en los pacientes más jóvenes con riesgo elevado de complicaciones se recomienda <130/80 mm Hg. El tratamiento antiagregante con aspirina no está recomendado en los pacientes sin ECV u otros factores de riesgo adicional.
¿Y cómo afecta la hipertensión arterial?
La HTAS es un FRCV mayor y afecta al 22% de la población general según el último reporte de la OMS. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y realmente debería ser llamada “el asesino silencioso” como se le conoce. Pocos pacientes presentan síntomas y algunos debutan con complicaciones cardiovasculares como ACV o Infarto del miocardio. Por eso se recomienda la medida clínica de la presión arterial (PA) como vigilancia y diagnóstico de HTA. Los valores ≥140-90 mmhg define el valor de la HTAS pero cuando se eleva por encima de 120- 80 mmhg ya existe más riesgo de ser hipertenso por lo que las guías americanas de HTAS (7 JNC) la definen como: Pre-hipertensión.
Las medidas ambulatorias de la PA mediante el estudio de MAPA o mediante automedida de presión arterial (AMPA) se correlacionan más estrechamente con el pronóstico y la lesión de órganos diana (corazón, cerebro, riñón, ojo, vasos arteriales) que la medida clínica,por lo que su uso es altamente recomendado,no solo como diagnóstico en sujetos no tratados, sino también para monitorizar los efectos del tratamiento y la mejora de la adherencia (hay que tomarse la tensión en la casa de acuerdo a las recomendaciones hechas y anotar).
Cuando se acude a la evaluación diagnóstica de los sujetos hipertensos se recomienda l pruebas de laboratorio hematológicas y orina que generalmente solicita el médico. Se incluye un Electrocardiograma al inicio, por la información pronóstica que puede aportar a pesar de su limitada sensibilidad, y en el seguimiento,dado el valor pronóstico de los cambios del ECG. La ecocardiografía y el fondo de ojo se considerarán en casos seleccionados. La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico dependerá no solo del nivel de PA, sino también del RCV.
El tratamiento antihipertensivo puede ser considerado en los sujetos con HTAS de bajo riesgo,sin lesión de órganos diana, después de medidas repetidas de la PA y o confirmación de la elevación de la PA mediante Medidas Ambulatorias de Presión Arterial(MAPA), o Auto Medición de la Presión Arterial (AMPA) si no se controla la PA con cambios favorables de estilo de vida. El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo deriva de la reducción de la PA, (hay que bajar las cifras de PA) independientemente del fármaco utilizado, pudiendo ser iniciado el tratamiento con diuréticos tipo tiazidas (indapamida,clortalidona), IECAS o ARA2, antagonistas del calcio o betabloqueantes.
Se preferirán los fármacos antihipertensivos con eficacia mantenida durante las 24 horas, y se recomienda simplificar el tratamiento para mejorar la adherencia. En la mayoría de pacientes será necesario un tratamiento combinado con al menos dos fármacos, y en un 15-20% de 3 o más. En cuanto al objetivo terapéutico, se recomienda una reducción de la PA <140/90 mm Hg en todos los pacientes hipertensos y una PA sistólica<150 mm Hg en octogenarios.
